RCA 4.0 - Dia Internacional da Mulher

Estava em Bangui há cerca de uma semana, ainda era tudo fresco e novidade para mim, quando todos recebemos a convocatória para as celebrações do Dia Internacional da Mulher, na sede dos Médicos Sem Fronteiras (MSF). Em primeira análise até me pareceu ridículo, que me tirassem uma tarde de trabalho para assistir não sei bem a quê. Meio contrariado, mas de cara alegre lá fui, mais que não seja pelo espírito de equipa que é fundamental...

A grande vantagem, é que é tudo ao ar livre e com um clima maravilhoso... A enorme palhota onde se iam desenrolar os acontecimentos é completamente aberta para todos os lados... só nos protege da chuva, que quando cai é sempre um diluvio, e do sol que é abrasador... Mesmo que fosse aborrecido a envolvência é agradável.

Os colaboradores dos Médicos Sem Fronteiras vão chegando... São na sua grande maioria mulheres... Enfermeiras, enfermeiras-parteiras, psicólogas, promotoras de saúde, e também de muitas áreas não médicas... E neste desfile de entrada de gente eu estou maravilhado com a exposição a céu aberto de alta costura... Diga-se que tenho uma sensibilidade para a moda de um calhau. Mas aqui é diferente. As cores são vivas. E eu adoro cor. Os tecidos são todos bem típicos, bem africanos. Há todas as cores do arco-íris, e todas bem fortes, cheias de garra. E eu admiro que mantenham sempre a sua identidade. As linhas do corpo são bem moldadas e as curvas são muitas. Os chapéus são ousados, vistosos, espampanantes e de recorte fino... Não há como não ficar encantado pela beleza deste espetáculo que começa a amarrar as minhas atenções e aí vai crescendo um friozinho na barriga e um calor no coração... Não há dúvida que são mulheres bem africanas, orgulhosas do que representam e empenhadas por mostrar a tudo e todos o profundo simbolismo deste dia.

Não vou esconder que este dia sempre me passou um bocado ao lado, assim como tantos outros “dias mundiais de”... O que faz de mim bastante ignorante. E talvez a única vantagem de ser ignorante é o prazer de aprender e abraçar emoções virgens com espírito aberto para nosso crescimento pessoal... A nossa ignorância é a nossa zona mágica, para onde devemos viajar, para onde devemos olhar com atenção... porque o que já sabemos interessa muito menos, já não nos vai ensinar nada, apenas nos torna fechados, prepotentes e incapazes de crescer... E aí estava eu a abrir a minha mente, disponível para ser surpreendido, com vontade de aprender sobre o mundo e sobre as pessoas... mais precisamente, sobre as mulheres.

Começam os discursos. Eu estava preparado para tudo e para nada, mas não estava certamente à espera disto. São palavras vindas do fundo da alma, nascidas no coração de África e de quem sabe o que fala e sente cada palavra que diz. A audiência somos todos nós dos MSF, sem rádios ou televisões, o dia é delas, mulheres centro-africanas... e eu derretia-me ao ouvir das intervenções mais simples, sentidas, profundas, simbólicas e inspiradoras que ouvi até hoje...

Abertamente se falou da vida da mulher africana... Da fragilidade imposta pela sociedade, da forma como eram preteridas para ir à escola, da forma como são exploradas em trabalhos árduos do acordar ao deitar, da quantidade de mulheres que morre pelo país fora a dar à luz, do facto de serem as principais vítimas desta guerra terrível, dos medos constantes de serem violadas, das mortes por abortos clandestinos, das vítimas de violência extrema por tiros e por machetes, e na forma e na quantidade brutal de mulheres que de uma forma ou de outra já foi usada como objecto sexual à força... Palavras vindas do fundo da alma, de quem fala em seu nome e por todas as mulheres de um país e porque não dizer de uma grande fatia de um continente? Palavras vindas de quem sente a dimensão e complexidade do problema, mas também dedica todos os seus esforços e trabalho em prol da solução, ao acreditar com unhas e dentes na importância do trabalho dos MSF que aqui em Bangui, salvam centenas e milhares de mulheres do que seria a história natural desta gente, se não fosse todo o esforço e dedicação dos que fazem os MSF acontecer.

Eu fiquei com os olhos vidrados e húmidos de comoção. Fiquei paralisado nas minhas reflexões, ao viajar nas palavras destas mulheres, sobre mulheres do seu país do seu continente que carregam às costas muito mais do que crianças e fardos pesados... Carregam o estigma da fragilidade feminina que é explorada pela crueldade do homem na sua ambição plena, que é recheada de maldade, ignorância e total indiferença pelo sofrimento de cada mulher... Para mim foi um banho de realidade, que faz sentir gratidão pelo privilégio de colaborar numa missão tão nobre. E se dúvidas houvesse, nestes momentos em que o coração tem via aberta para o cérebro, encontro a plenitude da motivação para fazer o que faço e estar onde estou. “É por isto que deixo tudo para trás!” ... era a frase que ressaltava nos meus pensamentos, ao absorver a pureza e a emoção das palavras que se faziam ouvir naquela palhota...

E depois canta-se... para que o corpo, a alma e o coração entrem em ebulição... E para quem nada percebe da língua, é hipnotizado pela sua imaginação...

E depois partilha-se uma cerveja, que se tivermos sorte está fresca... e dança-se forte à boa maneira africana... como se não houvesse amanhã... porque por vezes, não há!

É uma honra enorme que não sei medir, ser companheiro de trabalho de toda esta gente...

E que significado mais importante poderia ter o Dia Internacional da Mulher?

RCA 3.0 - O que a vida vale aqui e aí

Faltam-me conhecer algumas das capitais mais problemáticas do mundo, assim de repente estou a pensar em Juba e Mogadishu, mas arrisco-me a dizer que Bangui é a capital mais pobre, e mais subdesenvolvida do mundo no que à medicina diz respeito, quer em termos de infraestruturas, quer em termos de recursos humanos. Não há nada! O que faz com que as ONGs sejam praticamente as únicas estruturas de saúde em funcionamento com alguma qualidade e gratuitidade... Eu tive o desprazer de me cruzar em circunstâncias diferentes com algumas estruturas do ministério da saúde, e é assustador ver a carência de tudo, ver a corrupção, ver a falta de qualidade e a sub-preparação dos diferentes profissionais... doí na alma imaginarmos a quantidade de gente que morre que não “teria” que morrer.

E por isso uma das prioridades dos Médicos Sem Fronteiras foi tomar conta da maternidade principal de Bangui. Aqui a palavra “principal” pode ser muito ilusória, pois esta maternidade de Bangui tinha/tem infraestruturas muito simples, pequenas e limitadas. Mas como sempre o selo de qualidade dos MSF faz com que, quase como que por magia se faça muito com pouco... Muito, pois a casuística de partos e cesarianas está acima de alguns hospitais de referência do Porto e de Lisboa, e com pouco, porque com meia dúzia de salas se faz, um bloco operatório, salas de partos, neonatologia, salas de internamento, laboratório, cozinha, lavandaria, etc, etc... e estávamos ainda preparados para um grande influxo de feridos pois estávamos situados numa das zonas mais perigosas e voláteis da cidade.

Acho que todos já ouvimos falar do tempo em que as mulheres morriam no parto... Não sabemos bem a que distância esse triste fenómeno está da nossa existência. Serão histórias de avós de avós, ou de filmes da época em que a medicina estava a dar os seus primeiros passos como ciência... “Dantes morria-se no parto”, “A criança nasceu bem, mas a mãe morreu”... são frases que nós sabemos que já foram de uso comum... Mas felizmente são verdades de outros tempos... É raríssimo hoje em dia uma morte materna... Tão raro, tão raro que se torna difícil fazer estatística sobre o assunto, e que bom que assim o é! Em cerca de 14-15 anos de Anestesista e depois Intensivista em hospitais centrais acho que só morreu 1 mulher, e eu nem sequer vi, simplesmente ouvi falar por ter sido no hospital onde eu trabalhava... e muita reflexão se fez sobre esta catástrofe que no caso, foi uma complicação raríssima (Embolia de Líquido Amniótico). Não é por acaso que se diz que as especialidades médicas que mais evoluíram em termos de segurança nas últimas décadas foram a Anestesia e a Obstetrícia, e que alegria poder dizer que a probabilidade de uma mulher morrer no parto é quase nula! ... Excepto no mundo dos pobres! Nos países subdesenvolvidos a probabilidade de uma mulher morrer no período peri-parto é elevadíssima... Gravidezes não vigiadas, a multiparidade, mas acima de tudo uma ausência de acesso a cuidados de saúde explica esta disparidade de mundos tão gritante. E assim estão os MSF em Bangui a lutar contra a corrente da injustiça e da indiferença, num dos pontos do planeta mais necessitados dos nossos dias...

A maternidade fazia cerca de 400 partos por mês... é imenso! E já sabia que era uma questão estatística até me vir parar às mãos uma jovem em estado grave... E este dia, foi o dia. Foi a minha primeira doente “a doer”, o meu primeiro grande desafio...

Chamam-me à sala de partos (eu normalmente estou no bloco operatório) para ver uma doente com uma Pré-Eclâmpsia chegada há pouco, que levanta preocupações...  

A sala de partos impressiona os mais sensíveis... Não existem epidurais, não existe analgesia de parto... O que faz com que os gritos das contrações ecoem pelas paredes da sala ganhando o estatuto de banda sonora que embala qualquer pensamento que possamos estar a ter naquela envolvência.

Eu vou-lhe chamar Brigitte. A Brigitte tem 3 filhos. A Brigitte tinha uns kilos a mais, mesmo tendo em conta que estava no fim da sua gravidez. Estava em trabalho de parto de um feto morto. É triste, mas é frequente nesta realidade. E como tal, o meu coração nem um batimento acelera com esta informação. Foi-lhe diagnosticado Pré-Eclâmpsia por ter hipertensão arterial, embora não muito aumentada 150/100 MmHg, proteínas na urina (medidas com teste rápido) e os edemas eram frustres ou mesmo ausentes, que seria o 3º elemento da Tríade Diagnóstica desta doença hipertensiva da gravidez. Não se compreende ao detalhe esta patologia, mas sabe-se que é a inserção da placenta que causa este síndrome que tem um espectro de gravidade muito variável, mas é com frequência fatal se não tratado, e o tratamento é o parto e a retirada da placenta. Eu já vi muitas mulheres a morrerem por Pré-Eclâmpsia nas minhas missões pelo mundo. E não queria que a Brigitte fosse mais uma. Há sinais que me preocupam de imediato na primeira “vista de olhos... Em termos de neurológicos, ou seja, de comportamento, é difícil destrinçar entre uma mulher que está com dores e algo traumatizada, e aquilo que me parecia ser uma agitação, desorientação, confusão difíceis de concretizar mais ainda não percebendo a língua... O facto de não ter edemas pode deixar descansados os mais desatentos, mais já fiz muitas reflexões sobre o assunto, e na minha cabeça fica a incógnita da gravidade desta doença versus o nível de desidratação... Que se vem a confirmar pela coloração e quantidade da urina.... Eu abro as perfusões de fluídos no máximo para compensar a desidratação grave, e parto para o bloco acompanhado das minhas reflexões clínicas, na preparação de toda a equipa do bloco operatório para a cesariana que se adivinhava.  

E assim foi. O expectro de preocupação da Pré-Eclâmpsia juntamente com uma evolução lenta do trabalho de parto de um feto morto, levaram-nos a decidir rapidamente por uma cesariana. Já no bloco numa avaliação mais cuidada, continuo preocupado com as alterações de comportamento, e com os sinais de icterícia na esclera ocular... Durante a cirurgia o meu estado de alerta aumenta... A tensão arterial começa a baixar e há uma percepção de coagulopatia (alterações da coagulação que aumentam a hemorragia)... Sai o feto morto que é sempre algo de visualmente muito doloroso, e com o feto sai também um grito silencioso de revolta para comigo próprio “que mundo é este que me faz pensar que aqui, isto é normal?!”

Terminamos a cirurgia preocupados... A tensão relativamente baixa (mais preocupante ainda depois de ter estado hipertensa), pequenas hemorragias em diferentes locais... Vaginais pela não contração totalmente eficaz do útero, na cicatriz abdominal cirúrgica, e em alguns pontos onde eu coloquei cateteres para as perfusões de fluídos... Em particular uma pequena hemorragia de um cateter que teve no pescoço que teima em não parar... A diurese está sofrível nos limites inferiores do normal, e os pulmões começam a dar sinais de líquidos a mais...

Temos uma Pré-Eclâmpsia com vários sinais de preocupação, eventualmente agravada por um síndrome de HEELP (“hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet levels”) o tratamento principal é o parto e está feito. Agora eu tenho de a “aguentar” 24 a 48 horas, que é o tempo que normalmente leva a todo este síndrome se reverter e normalizar... E neste “aguentar” está a nobreza do trabalho de uma anestesista, e com recursos muito limitados tenho que reflectir sobre as funções dos órgãos mais nobres: cérebro, coração, pulmões, rins, fígado e as interacções entre eles... E uma grande vontade de lutar contra o normal desta zona de África, na batalha contra a natureza que nos proporciona enormíssimos desafios clínicos...

Fiquei no hospital tantas horas quanto pude, para partilhar com todos as minhas preocupações, as minhas orientações médicas, para esta gestão dificílima de tensão arterial baixa, pulmões encharcados, diurese no limite, grande agitação psico-motora alternada com sonolência e uma provável insuficiência hepática... Não temos ventilador, nem a possibilidade de usar uma seringa perfusora para a perfusão de adrenalina (ou uma das suas primas) que estaria claramente indicada nesta situação... A falta de exames de diagnóstico também deixam muitas perguntas por responder...

Vou para casa com o telemóvel numa mão e o coração na outra... Pego nos dois e ligo para o hospital passado umas horas... Tudo na mesma. Mal, mas estável... Preocupante, mas sem se degradar... E na minha cabeça gira a fisiopatologia destes síndromes e a sua evolução temporal expectável... Resta-me a convicção de que a natureza fará também o seu papel na recuperação.

Na manhã seguinte vou a voar para a sala de recobro onde a Brigitte se encontrava, com o medo de que a Brigitte não tivesse sobrevivido aos perigos da noite... Só respiro fundo quando a vejo... Trocado por miúdos, igual. Mal, mas estável, não pior. Talvez fossem boas notícias tendo em conta que ainda nem 24 horas tinham passado, desde o parto... Isto sou eu a animar-me, porque bom, bom era que ela estivesse melhor. E não estava. Ao longo do dia o meu optimismo ia desvanecendo... E a doente ia piorando... Mais sonolenta e não colaborante, tensão arterial a descer, assim como a diurese, e os pulmões a não me deixarem dar mais fluídos... Ao longo do dia desdobro os meus pensamentos em todas as peças, vejo e revejo os documentos de tratamento das minhas diferentes hipóteses diagnósticas... e mergulho em dúvidas sobre o que fazer. Começo uma perfusão de adrenalina correndo o risco de o fazer sem uma seringa perfusora, o que pode ser perigoso. Repito e insisto nos cuidados a ter com este tipo de tratamento a todos os enfermeiros que comigo trabalham... É como encontrar o equilíbrio em cima de um arame, em que a queda é fatal... Sem o cateter apropriado, se a adrenalina deixar de entrar a tensão arterial baixa e o doente pode morrer... Se alguém se distrair e entrar demasiada adrenalina o doente pode também morrer por arritmia (ou outros)... Não é boa ideia começar estratégias desconhecidas para os demais e com tantos riscos... Mas no meu entender, já não tinha outra hipótese... O panorama geral melhor após a adrenalina, mas a minha inquietude mantem-se... e o tempo joga contra mim e contra a Brigitte.

Mais uma noite a dormir com o coração nas mãos entre telefonemas para repetir orientações, e absorver toda a informação que me ajudasse a salvar a vida a esta mulher... Seria tão fácil pensar que é “apenas” mais uma a morrer no meio de África e dormir descansado... Mas o que me leva a atravessar continentes e oceanos é a vontade de fazer por todos o que gostaria que fizessem por mim e pelos meus...

Dormi muito mal... e muito mal continua a doente. Sem grandes intercorrências, mas já era tempo de estar a melhorar... Os meus fusíveis científicos já não escondem a incompreensão. Do ponto de vista hemodinâmico sem grandes novidades, continua a precisar da adrenalina para ter uma tensão arterial e uma diurese aceitáveis... e está practicamente em coma... Começo a pensar se não há aqui um diagnóstico que me está a escapar... E à primeira vez que tem uma hipoglicemia, tocam-se sinos na minha cabeça: “É o Fígado!”... Volto a estudar mais a fundo alguns documentos orientados por esta pista nova... Sendo ou não verdade o meu raciocínio até agora, pois teve provavelmente uma Pré-Eclâmpsia, terá provavelmente um Fígado Gordo da Gravidez, uma doença muito rara (que eu nunca tinha visto) que pode complicar o final da gravidez... com encefalopatia, icterícia e hipoglicemias... A ciência na minha cabeça ajusta-se à nova leitura, embora não haja nenhum tratamento específico, a não ser o transplante hepático nos casos mais graves... e que para nós era tão possível como viajar até ao sol.

Entre outras doentes que vamos operando, estou com a Brigitte a toda a hora, fazendo questão de tudo explicar e re-explicar... pelo interesse em salvar a vida à Brigitte, e pela vontade de deixar um legado de formação e conhecimento in loco, que será sempre a grande solução para as disparidades do nosso mundo, o ensino! Vamos corrigindo as hipoglicemias, gerindo a perfusão de adrenalina e até tentando alimentá-la por uma sonda naso-gástrica tendo em conta que ela está em estado comatoso.

Vou para casa com a mesma preocupação e muitas perguntas por responder... Vários telefonemas até ir dormir... Nada de novo.

O passar dos dias, já vai fazer 72 horas, leva a uma diminuição do stress por habituação... E entro no hospital com mais calma para reavaliar a Brigitte... Mas levo uma grande chapada da primeira pessoa que encontro: “A Brigitte morreu!”... Fúria, revolta, incompreensão... Porquê? Como? Porque não me ligaram? Não sei até hoje o que realmente a levou à morte em última análise, mas vamos assumir que foi a natureza que a matou, sem fugir nem um centímetro à minha total responsabilidade... Não sei o que poderia ter feito melhor...

Eu queria voltar para casa e poder olhar para o espelho e dizer: “comigo elas não morrem!”... mas não é verdade!

Desculpa Brigitte, as mulheres ainda morrerem no parto! Desculpa o mundo (ainda) não querer saber que morram milhares de mulheres durante o parto todos os dias, pintando a sangue um rasto de sofrimento inimaginável nos filhos que crescem sem as mães...

Desculpa Brigitte, a vida não ter o mesmo valor aqui e aí! Desculpa por os teus filhos terem de viver sem mãe! Desculpa por não veres os teus filhos a crescer. Desculpa.